ASKEP GIZBUR

KATA PENGANTAR

Bismillahirahmanirahim.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.

Kami ucapkan terima kasih yang kepada para pengajar, fasilitator dan narasumber atas bimbingan dan pendidikan yang diberikan sehingga kami dapat menyelesaikan  tugas ini dengan baik. Makalah ini merupakan hasil diskusi kelompok 6 pada kasus malnutrisi. Pembahasan di dalamnya kami dapatkan dari kuliah, browsing internet, buku-buku text book, diskusi anggota, dll. Dengan pemahaman berdasarkan pokok bahasan masalah gizi pada proses tumbuh kembang.

Kami sadari  makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, Insya Allah makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi adik-adik kami selanjutnya.

“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain. Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7)”

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses digestif, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme, dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan energi. Tanpa adanya gizi yang adekuat, maka kualitas hidup tidak akan optimal dan tentunya akan mempenagruhi proses tumbuh kembang.

1.2 Tujan

Tujuan umum dibuatnya makalah ini adalah mengetahuinya gangguan gizi pada anak usia sekolah. sedangkan tujuan khusus dari pembuatan makalah ini meliputi :

1. Mengetahui patofiifologi dari gangguan gizi.
2. Mengetahui  manifestasi klinis dari tiap malnutrisi.
3. Menegtahui masalah yang dialami anak dan penatalaksanaan malnutrisi.
4. Mengetahui dampak malnutrisi.
5. Mengetahui proses tumbuh kembang anak usia sekolah terkait masalah.
6. Menerapkan proses keperawatan dari malnutrisi.
7. Mengetahui promotif dan prefentif dari malnutrisi.

1.3 Batasan Masalah

Pada makalah ini penyusun memberikan batasan masalah yaitu hal-hal yang akan dibahas dalam makalah ini terkait dengan gangguan gizi pada anak (malnutrisi atau underweight). Adapun malnutrisi yang akan dibahas disini adalah marasmus dan kwashiorkor beseta dampaknya.

BAB II

LANDASAN TEORI

1. Gizi (Nutrition)

Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses digestif, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme, dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan energi.

2. Keadaan Gizi

Keadaan akibat dari keseimbangan antara konsumsi dan penyerapan zat gizi dan penggunaan zat-zat gizi tersebut, atau keadaan fisiologik akibat dari tersedianya zat gizi dalam seluler tubuh.

3. Status Gizi

Ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu atau perwujudan dari nutriture dalam bentuk variabel tertentu. Contoh : gondok endemik merupakan keadaan tidak seimbangnya pemasukan dan pengeluaran yodium dalam tubuh.

4.  Prinsip-prinsip Nutrisi

Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energy atau fungsi organ dan pergerakan badan, untuk mempertahankan suhu tubuh dan untuk menyediakan material mentah untuk fungsi enzim, pertumbuhan, penempatan kmebali dan perbaikan sel.

Kebutuhan energi individu dipengaruhi oleh beberapa factor. Kebutuhan energi seseorang ketika sedang istirahat disebut laju metabolism basal (BMR) adalah energy yang diperlukan pada tingkat rendah fungsi seluler. Persamaan umumnya diperkirakan untuk perkiraan penggunaan energy  basal (BEE).

Energi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh. Enma kategori zat makanan ialah air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral.

5. Malnutrisi

Keadaan patologis akibat kekurangan atau kelebihan secara relative maupun absolut satu atau lebih zat gizi.

• Under nutrition : kekurangan konsumsi pangan secara relative atau absoluut untuk periode tertentu.
• Spesific deficiency : kekurangan zat gizi tertentu, misalnya kekurangan vitamin A, yodium, Fe, dll.
• Over nutrition : kelebihan konsumsi pangan untuk periode tertentu.
• Imbalance : karena disporposi zat gizi, misalnya : kolesterol terjadi karena tidak seimbangnya LDL, HDL, dan VLDL.

6. Kurang Energi Protein (KEP)

Kurang energi protein adalah seseorang yang kekurangan gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari dan atau gangguan penyakit tertentu.

7. Penialaian Status Gizi

à Secara Langsung

• Antropometri

Antropometri gizi berhubungan dengan berbagai macam pengkuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan tingkat gizi Antropometri secar umum dugunakan untuk melihat ketidakseimbangan asupan protein dan energi yang akan terlihat pada pola pertumbuhan fisik dan proporsi jaringan tubuh seperti lemak, otot dan jumlah air dalam tubuh.

BB/U x 100% = 100% à Gizi baik

TB/U x 100% = 100% à Gizi baik

BB/TB x 100% = 100% à Gizi baik

• Klinis

Penilaian status gizi berdasarkan perubahan-perubahann yangg terjadi dan dihubungkan dengan ketidakcukupan zat gizi. Misal : penilaian pada kulit, rambut, dan mukosa oral.

• Biokimia

Pemerikasaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada berbagai macam jaringan tubuh. Misal : darah, tinja, urine.

• Biofisik

Penentuan status gizi dengn melihat kemampuan fungsi dan melihat perubahan struktur dan jaringan.

à Secara tak Langsung

• Survei konsumsi makanan

Metode penentuan status gizi dengan melihat jumlah dan jenis zat yang dikonsumsi.

• Statistik vital

Penilaian status gizi dengan menganalisa data bebrapa statistik kesehatan seperti angka kematian berdasarkan umur.

• Faktor ekologi

Jumlah makanan yang tersedia sangat tergantung dari keadaan ekologi seperti iklim, tanah, irigasi.

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Kasus VI

An. S (7 tahun) datang ke poli tumbuh kembang dengan kondisi kulit tampak kusam, rambut kemerahan dan jarang, BB 12 kg/ TB 112 cm. An. S tampak sulit berkomunikasi dan takut berinteraksi dengan orang lain.

Lengkapi data penunjang.

Tentukan :

• Penatalaksanaan  malnutrisi
• Proses keperawatan  An. S
• Tumbang An. S
• Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi
• Preventif dan promotif

3.2 Masalah Gizi

Malnutrisi (gizi buruk)

Malnutrisi adalah suatu istilah umum yang merujuk pada kondisi medis yang disebabkan oleh diet yang tak tepat atau tak cukup. Walaupun seringkali disamakan dengan kurang gizi yang disebabkan oleh kurangnya konsumsi, buruknya absorpsi, atau kehilangan besar nutrisi atau gizi, istilah ini sebenarnya juga mencakup kelebihan gizi (overnutrition) yang disebabkan oleh makan berlebihan atau masuknya nutrien spesifik secara berlebihan ke dalam tubuh. Seorang akan mengalami malnutrisi jika tidak mengkonsumsi jumlah atau kualitas nutrien yang mencukupi untuk diet sehat selama suatu jangka waktu yang cukup lama. Malnutrisi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan kelaparan, penyakit, dan infeksi.

Tanda-tanda dari banyak kasus malnutrisi yaitu ketika cadanagn nutrisi dihabiskan dan nutrisi serta energi yang masuk tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari atau tidak memenuhi tanbahan metabolic yang meningkat.

Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium

Klasifikasi

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)

2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)

3) Berat badan <60% :  marasmus (MEP berat)

4) Berat badan <60% : marasmik kwashiorkor (MEP berat)

	Gizi Baik(%)	Gizi Kurang(%)	Gizi Buruk(%)
BB/U	80-100	60-80	<60
TB/U	95-100	85-95	<85
BB/TB	90-100	70-90	<70
LLA/U	85-100	70-85	<70
LLA/TB	85-100	75-85	<75

1. Marasmus

a. Pengertian Marasmus

Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. Mempunyai Individu dengan marasmus  mempunyai penampilan yang sangat kurus dengan tubuh yang kecil dan tidak terlihatnya lemak.(Dorland, 1998:649). Marasmus biasa menyerang siapa saja atau bias menyerang semua usia.

1. Etiologi

Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat atau karena kelainan metabolik dan malformasi kongenital.

1. Tanda dan Gejala

Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput, serta wajah seperti orang tua. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, tekanan darah dan frekuensi napas menurun, kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Biasanya terjadi konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit.

1. Patofisiologi

Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92). Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.

1. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Fisik

a. Mengukur TB dan BB

b. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam meter)

c. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.

d. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LILA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).

2. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit, Hb, Ht, transferin.

2. Kwashiorkor

a. Pengertian Kwashiorkor

Kwashiorkor ialah suatu keadaan kekurangan gizi ( protein ) yang merupakan sindrom klinis yang diakibatkan defisiensi protein berat dan kalori yang tidak adekuat.  Walaupun sebab utama penyakit ini adalah defisiensi protein, tetapi karena bahan makanan yang dimakan kurang mengandung nutrisi lainnya ditambah dengan konsumsi setempat yang berlainan, maka akan terdapat perbedaan gambaran kwashiorkor di berbagai negara.

b. Etiologi

Selain oleh pengaruh negatif faktor sosial ekonomi, budaya yang berperan terhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorpsi protein, hilangnya protein melalui air kemih ( sindrom nefrotik ), infeksi menahun, luka bakar dan penyakit hati.

c. Patofisiologi

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Bila diet cukup mengandung karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan kejaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar, yang kemudian berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta- lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati terganggu, dengan akibat adanya penimbunan lemak dalam hati.

1. Gejala Kwashiorkor

• Pertumbuhan terganggu, BB dan TB kurang dibandingkan dengan yang sehat.
• Pada sebagian penderita terdapat edema baik ringan dan berat.
• Gejala gastrointestinal seperti anoreksia dan diare
• Rambut mudah dicabut, tampak kusam kering, halus jarang dan berubah warna
• Hilangnay massa otot
• Dermatitis dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi
• Kulit kering dengan menunjukan garis – garis kulit yang mendalam dan lebar, terjadi persisikan dan hiperpigmentasi
• Terjadi pembesaran hati, hati yang teraba umumya kenyal, permukaannya licin dan tajam.
• Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita.
• Kelainan kimia darah yang selalu ditemukan ialah kadar albumin serum yang rendah, disamping kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi.

1. Pemeriksaan Labolaturium

Hampir semua kasus kwashiorkor memperlihatkan penurunan kadar albumin, kolestrol dan glukosa dalam serum. Kemudian pada umumnya kadar imunoglobulin serum normal, bahkan dapat meningkat. Meskipun kadar IgA sekretori merendah.Gangguan imunitas seluler khususnya jumlah populasi sel T merupakan kelainan imunologik yang paling sering dijumpai pada malnutrisi berat.

Dampak gizi buruk

Dampak gizi buruk bias dilihat dari aspek tingkatan usia

1. Usia lanjut

Daya tahan tubuh renda

Mudah sakit

kematian

1. Usia sekolah dan produktif

Daya tahan tubuh rendah

Absensi meningkat

Produktiviras rendah

Pendapatan rendah

1. Janin bayi dan balita

Tumbuh kembang otak tidak optimal

Gangguan kecerdasan dan mental

Potensi pendidikan rendah

3.3 Penatalaksanaan (kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi)

Fase inisial (resusitasi)

– Atasi: hipoglikemia, hipotermia, dan dehidrasi

1. Hipoglikemia (gula darah < 54 mg/dL)

Terapi: sukrosa/ glukosa 10% 50 ml per oral/ sonde lambung Berikan makan tiap 2 jam, min. 1 hari pertama . Jika tidak sadar, glukosa iv/ glukosa 10%  dengan sonde

2. Hipotermia (S < 35°C aksila / <35,5°C rektal)

Terapi: beri makan segera, selimuti termasuk kepala, dekatkan pemanas atau lampu /tempatkan anak pada dada/perut telanjang ibu  à selimuti.

3. Dehidrasi

Dehidrasi R-S, CRO 70-100 ml/kgBB diberikan dlm 8-12 jam

4. Antibiotik

- Infeksi tidak nyata: kotrimoksazol (4 mg/kg/hr trimetropim dan 20 mg/kg/hr   sulfametoksazol, dibagi 2 dosis) selama 5 hari

- Infeksi nyata: ampisilin iv 100 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis (2 hr), lanjut per oral (ampisilin/amoksilin); dan gentamisin 7.6 mg/kgBB  iv/im sekali sehari (7 hari)

5. Nutrisi

- Energi 80-100 kkal/kg/hr, cairan 130 ml/kgBB/hr, F75 /2 jam/24 jam

- Vitamin-mineral: vit. A hr  1 &2 200.000SI/oral atau 100.ooo SI/IM diulang dosis yang sama hari ke-14

- Asam folat 5 mg hr I, selanjutnya 1 mg/hr 2 minggu

- MgSO₄ 40% 0,25 ml/kgBB/hr maks. 2 ml IM 10 hari

- ZnSO₄ 2-4 mg/kgBB/hr 2 minggu

- Tembaga (Cuprum): 0,3 mg/kgBB/hr 2 minggu

6. Pengobatan penyakit lain: TB, diare kronik, PJB.

Fase Transisi

Peralihan ke energi lebih tinggi sampai 150 kkal/kgBB/hr berupa F100 secara bertahap

Energi	0,75 kkal/ml	1kkal/ml
Susu bubuk tanpa lemak	25	80
Gula	70	50
Tepung sereal	35	-
Minyak sayur	27	60
Campuran mineral	20	20
Campuran vitamin	140	140
Air	Tambah sampai vol total 1000 ml	Tambah sampai vol total 1000 ml

Fase Rehabilitasi

- Diet tinggi kalori 150-220 kkal/kgBB/hr

- Suplemen zat besi (FeSO4) 10 mg.kgBB/x, 3x/hr

- Atasi penyebab (infeksi,  miskin)

- Pendidikan gizi dan kesehatan

3.4 Tumbuh Kembang

Perkembangan kepribadian, moral, dan kognitif.

Tahap/usia	Radius hubungan bermakna(sullivan)	Tahap psikoseksual (Freud)	Tahap psikoeksual(Erikcson)	Tahap kognitif (piaget)	Tahap penilaian moral (Kohlberg)
Masa anak-anak (sekolah)6-12 tahun	Tetangga, sekolah	Latensi	Industry vs inferioriti	Operasi konkrit (berfikir induktif dan mulai logis) (4-7 tahun)	Tingkat konvensional Orientasi anak laki-laki yang baik, perempuan manis Orientasi hokum dan perintah

• Pengelompokkan tumbuh kembang berdasarkan teori tumbuh kembang

1. Teori  psikososial Sigmund Freud

Usia sekolah  merupakan tahap latensi (6-12 tahun / masa sekolah)

Karakteristik :

v  energi digunakan untuk aktivitas fisik dan intelektual

v  Ini adalah periode tenang, dimana kegiatan sexual tidak muncul (tidur).

v  Anak mungkin terikat dalam aktivitas erogenus (perasaan erotik) dengan teman sebaya yang sama jenis kelaminnya.

v  Penggunaan koping dan mekanisme pertahanan diri muncul pada waktu ini

v  Konflik yang tidak diatasi pada masa ini dapat menyebabkan obsesif dan kurang motivasi diri.

1. Teori Erikson

Industri vs inferior (industry vs inferiority) — usia sekolah (6-12 tahun)

karakteristik

v  Indikator positif : mulai kreatif, berkembang, manipulasi. Membangun rasa bersaing dan ketekunan.

v  Indikator negatif : hilang harapan, merasa cukup, menarik diri dari sekolah dan teman sebaya.

v  Anak mendapatkan pengenalan melalui demonstrasi ketrampilan dan produksi benda-benda serta mengembangkan harga diri melalui pencapaian

v  Anak dipengaruhi oleh guru dan sekolah.

v  Perasaan inferior — terjadi pada saat orang dewasa memandang usaha anak untuk belajar bagaimana sesuatu bekerja melalui menipulasi adalah sesuatu yang bodoh atau merupakan masalah.

v  Perasaaan inferior—ketidaksuksesan di sekolah, ketidaksuksesan dalam perkembangan ketrampilan fisik dan mencari teman.

1. Teori kognitif Piaget fase konkret operasional (7-11 tahun)

Karakteristik :

v  memecahkan masalah konkret

v  mulai mengerti tentang suatu hubungan misalnya ukuran, mengerti kanan dan kiri

v  Anak dapat membuat alasan mengenai apa itu, tapi tidak dapat membuat hipotesa mengenai apa kemungkinannya dan dengan demikian tidak dapat berpikir mengenai masalah ke depan.

1. Teori Moral Kohlberg

Selanjutnya manusia juga harus mengalami perkembangan moral dengan baik. Seorang pakar bernama Lawrence Kohlberg mengemukakan teorinya tentang pemkembangan moral ini dengan menyatakan bahwa pada umumnya manusia mengalami tiga tingkat perkembangan moral, sebagai berikut:

• Tingkat II (Konvensional) – pada tingkat ini ada 2 (dua) tahap:

1. Tahao orientasi mengenai anak yang baik. Agar menjadi anak yang baik, perbuatannya harus diterima oleh masyarakat.
2. Tahap mempertahankan norma-norma sosial dan otoritas, Di sini seseorang menyadari kewajibannya untuk ikut melaksanakan norma-norma yang ada dan mempertahankan pentingnya ada norma-norma.

• Tingkat III (Post Konvensional) – pada tingkat ini juga ada 2 (dua) tahap:

1. Tahap orientasi terhadap perjanjian antara dirinya dengan lingkungan sosial. Di sini terhadap perjanjian antara diri seseorang dengan lingkungan sosialnya. Ia berbuat baik agar diperlakukan dengan baik.
2. Tahap prinsip universal. Di sini terdapat berkembangnya norma etis (kata hati) untuk menentukan perbuatan moral dengan prinsip universal.

Usia sekolah (6-12 tahun)

Kelompok teman sebaya mempengaruhi perilaku anak. Perkembangan fisik, kognitif dan sosial meningkat. Anak meningkatkan kemampuan komunikasi.

Anak usia 6-7 tahun :

• membaca seperti mesin
• mengulangi tiga angka mengurut ke belakang
• membaca waktu untuk seperempat jam
• anak wanita bermain dengan wanita
• anak laki-laki bermain dengan laki-laki
• cemas terhadap kegagalan
• kadang malu atau sedih
• peningkatan minat pada bidang spiritual

Kebutuhan  nutrisi terkait  tumbuh kembang anak usia sekolah

• Kebutuhan kalori anak usia sekolah adalah 85kkal/kg BB.
• Karakteristik :

1. Anak dapat mengatur pola makn sendiri.
2. Adanya pengaruh teman atau jajanan.
3. Kebiasaan menyukai satu makannan berangsur-angsur hilang.
4. Pengaruh aktivitas bermain dapat menyebabkan keinginnanya lebih besar pada aktivitas bermain daripada makan

• Pemenuhan nutrisi berdasarkan tumbuh kembang anak usia sekolah (6-12 tahun)

Komponen Makanan	Jenis kelamin	Usia (tahun)	Jumlah
Karbohidrat	Laki-laki	6-96-11	55%55%
	Perempuan	6-96-11	55%55%
Protein	Laki-laki	6-96-11	14%14%
	Perempuan	6-96-11	14%14%
Lemak	Laki-laki	6-96-11	33%33%
	Perempuan	6-96-11	32%33%
Saturasi asam lemak	Laki-laki	6-96-11	12%12%
	Perempuan	6-96-11	12%12%
Kolesterol	Laki-laki	6-96-11	225 mg/d232mg/d
	Perempuan	6-96-11	190mg/d199mg/d
Asam linoleat	Laki-laki	4-8	10g/hari
	Perempuan	4-8	10g/hari
Asam alfa linoleat	Laki-laki	4-8	0,9g/hari
	Perempuan	4-8	0,9g/hari
Fe	Laki-laki	4-8	10g/d
	Perempuan	4-8	10g/d
Zn	Laki-laki	4-8	5g/d
	Perempuan	4-8	5g/d
Ca	Laki-laki	4-8	800g/dl
	Perempuan	4-8	800g/dl
Serat	Laki-laki	6-96-11	13g14g
	Perempuan	6-96-11	12g12g
Sodium	Laki-laki	6-96-11	3195mg3264mg
	Perempuan	6-96-11	2764mg2839mg
Kafein	Laki-laki	6-96-11	23g25g
	Perempuan	6-96-11	19g23g

3.5 Mekanisme Bicara

• Fungsi otak dalam proses komunikasi-input bahasa dan output bahasa

Salah satu perbedaan terpenting antara manusia dan hewan tingkat rendah adalah adanya fasilitas pada manusia untuk berkomunikasi dengan sesamanya. Terdapat dua aspek untuk dapat berkomunikasi; pertama aspek sensorik atau input bahasa, yang melibatkan telinga dan mata. Kedua  yaitu aspek motorik (output bahasa), yang melibatkan vokalisasi dan pengaturannya.

Aspek sensoris dalam komunikasi.

Kerusakan pada bagian area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual dapat menimbulkan ketidakmampuan untuk mengerti kata-kata yang diucapkan dan kata-kata yang tertulis. Efek ini secara berturut-turut disebut sebagai afasia reseptif auditorik dan afasia reseptif visual.

ü  Afasia Wernicke dan afasia global. Beberapa orang mampu mengerti kata-kata yang diucapkan atau yang dituliskan namun tak mampu menginterpretasikan pikiran yang diekspresikan. Keadaan ini sering terjadi bila area wernicke yang terdapat posterior girus temporalis superior pada hemisfer dominan mengalami kerusakan. Oleh karena itu, tipe afasia ini disebut afasia Wernicke. Bila lesi pada area Wernicke ini meluas dan menyebar ke belakang regio girus angularis, ke inferior ke area bawah lobus temporalis, ke superior ke tepi fisura longitudinalis sylvii, maka pasien akan tampak seperti benar-benar terbelakang mental untuk mengerti bahasa dank arena itu dinamakan afasia global

Aspek motorik komunikasi.

Proses bicara melibatkan dua stadium utama aktivitas mental : (1) membentuk buah pikiran untuk diekspesikan berikut memilih kata-kata yang akan digunakan, kemudian (2)mengatur motorik vokalisasi dan kerja yang nyata dari vokalisasi itu sendiri. Pembentukan buah pikiran dan bahkan pemilihan kata-kata merupakan fungsi area asosiasi sensorik otak. Area Wernicke merupakan bagian yang paling penting untuk kemampuan ini. Oleh karena itu, pasien yang mengalami afasia Wernicke tak mampu memformulasikan buah pikirannya untuk dikomunikasikan. Atau bila lesinya  tak begitu parah, pasien masih mampu memformulasikan pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai secara berurutan dan bersama-sama mengekspresikan pikirannya. Kadangkala pasien fasih berkata-kata namun kata-kata yang dikeluarkannya tidak beraturan.

ü  Afasia motorik akibat hilangnya daerah broca. Kadang pasien mampu menentukan  apa yang ingin dikatakannya, namun tak dapat mengatur system vokalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut. Efek ini disebut afasia motorik, disebabkan oleh kerusakan pada area bicara Broca, yang terletak di regio facial prefrontal dan premotorik korteks serebri

ü  Artikulasi. gerakan otot-otot mulut, lidah, laring, pita suara dan sebagainya yang bertanggung jawab untuk intonasi, waktu dan perubahan intensitas yang cepat dari urutan suara. Regio fasial dan laringeal korteks motorik mengaktifkan otot-otot ini, dan serebellum, ganglia basalis, dan korteks sensorik semuanya membantu mengatur urutan dan insensitas  kontraksi otot , dengan mekanisme umpan balik serebelar dan fungsi ganglia basalis. Kerusakan tiap region ini dapat menyebabkan ketidakmampuan parsial atau total untuk barbicara dengan jelas.

• Proses Berbicara

Urutan berbicara adalah :

1. Sinyal bunyi mula-mula diterima oleh area auditorik primer yang nantinya akan menyandikan sinyal tadi dalam bentuk kata-kata
2. Kata-kata lalu diinterpretasikan di area Wernicke
3. Penentuan buah pikiran dan kata-kata yang akan diucapkan juga terjadi di area Wernicke
4. Penjalaran sinyal-sinyal dari area Wernikce ke area Broca melalui fasikulus arkuatus
5. Aktivasi program keterampilan motorik yang terdapat di area Broca yang mengatur pembentukan kata
6. Penjalaran sinyal yang sesuai ke korteks motorik untuk mengatur otot berbicara.

Dalam kasus An. S, kesulitan berkomunikasi selain karena kurangnay stimulus eksterna juga karena kurangnya intake gizi dalam sistem neurologis dan otak An. S. Hubungan antara gizi dengan sistem kerja otak terlihat dalam table dibawah ini yang menunjukan fungsi dari beberapa nutrisi untuk kerja otak :

3.6 Preventive dan Promotif

Ada tiga langkah yang diambil dalam mengatasi gizi buruk, yaitu tindakan promotif, preventif dan kuratif. ”Tindakan promotif yaitu bagaimana caranya mengajak masyarakat agar sadar dan mau melakukan sesuatu agar gizi buruk tidak terjadi.

Tindakan awal agar anak tidak menderita gizi buruk adalah menjaga kehamilan, agar anak yang lahir tidak menderita cacat fisik atau lahir dengan berat badan rendah. Namun, jika sudah telanjur terjadi, langkah yang diambil adalah tindakan preventif atau pencegahan. ”Untuk mencegah agar anak tidak menderita gizi buruk, maka selain makanan utama, anak harus diberikan makanan tambahan. Jika sudah telanjur menjadi gizi buruk, tindakan kuratif atau pengobatan yang diambil.

Upaya penyediaan pelayanan yang terjangkau dan berkualitas (supply side)

1. Meningkatkan jumlah fasilitas kesehatn sesuai kebutuhan dengan mempertimbangkan populasi dan luas wilayah
2. Meningkatkan pelayanan dan gizi masyarakat miskin
3. Peningkatan pelayanan kesehatan didaerah terpencil, tertinggal,  serta pulau-pulau terluar
4. Revitalisasi system pelayanan kesehatan dasar dengan meningkatkan integritas seluruh sub system yang ada, memperbaiki menejemen pelayanan kesehatan, mobilisasi SDM, meningkatka kualitas pelayanan kesehatan dan memperkuat pemberdayaan masyarakat
5. Meningkatkan kemampuan menejemen program dengan mengintensifkan PWS sebagai instrument menejemen di lapangan
6. Intervensi gizi di setiap kebupaten disesuaikan dengan besaran masalah

• Intervensi yang dilaksanakan  di seluruh kabupaten/kota, yaitu : pendidikan gizi dan pemberdayaan keluarga : suplementasi gizi terdiri dari  kapsul vitamin A, suplementasi rabiet Fe (multiple micro nutrient) kepada ibu hamil, dan fortifikasi pangan.
• Intervensi gizi yang spesifik disesuaikan dengan masalah gizi dan propinsi GAKIN, yaitu pemberian makanan tambahan kepada ibu hamil dan balita, serta tatalaksan gizi buruk.

Upaya meningkatkan permintaan masyarakat terhadap kesehatan

1. Melakukan kolaborasi dengan seluruh institusi yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat dalam pemasaran social kesehatan secara sistematis, terus menerus, dan tematik dengan mengunakan berbagai media efektif terpilih
2. Memanfaatkan kelompok potensial lembaga adat, TOGA untuk memperluas informasi kesehatan.
3. Menyediakaj media KIE yang cukup untuk semua lapisan masyarakat.
4. Mengintegrasikan kegiatan pendidikan kesehatan kedalam kegiatan pendidikan formal.

Upaya untuk perubahan perilaku masyarakat

1. Mempercepat tercapainya desa SIAGA di seluruh wilayah denagnmemperkuat system kesehatan Desa/Kelurahan (dengan merevitalisasi seluruh sub sistemnya, termasuk posyandu) sebagai wadah partisipasi dan pemberdayaan masyarakat di bidang gizi dan kesehatan.
2. Memberdayakan dan menggerakan kelompok masyarakat seperti pondok pesantren, sekolah, SBH, kelompok pekerja untuk memasyarakatkan perilaku hidup sehat dan sadar gizi.

3.7 Proses Keperawatan

1. Riwayat Keperawatan

• Riwayat Keluhan Utama

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

• Riwayat Keperawatan Sekarang

Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).

• Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

• Pengkajian Fisik

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain. Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmus-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:

ü  Penurunan ukuran antropometri

ü  Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)

ü  Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra

ü  Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal)

ü  Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare.

ü  Edema tungkai

ü  Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha).

v  Inspeksi

ü   lihat keadaan klien apakah kurus, ada edema pada muka atau kaki

ü   lihat warna rambut, kering dan mudah dicabut

ü   mata cekung dan pucat

ü   pada marasmus terlihat pergerakan usus

v  Auskultasi

ü  dengar denyut jantung apakah terdengar bunyi S1, S2, S3 serta S4

ü   bagaimana dengan tekanan darahnya

ü  dengarkan juga bunyi peristaltik usus

ü  bunyi paru – paru terutama weezing dan ronchi

v  Perkusi

ü  perut apakah terdengar adanya shitting duilnees

ü  bagaimana bunyinya pada waktu melakukan perkusi

v  Palpasi

ü  hati : bagaimana konsistensinya, kenyal, licin dan tajam pada permukaannya. Berapa besarnya dan apakah ada nyeri tekan

ü  pada marasmus usus terasa dengan jelas

ü   limpa : apakah terjadi pembesaran limpa

ü  tungkai : apakah ada pembesaran pada tungkai

• Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.

Pemeriksaan Labolatorium

? Biokimia :

ü  Hb anemia

ü  kadar albumin yang rendah

ü  kadar globulin kadang – kadang rendah dan tinggi

ü  kadar asam amino biasanya kurang dari satu

? Biopsi : ditemukan perlemakan pada hati, dan terjadinya nekrosis dan infiltrasi

? Autopsi : hampir semua organ tubuh mengalami degenerasi seperti jantung, tulang

Analsa Data

Data	Masalah	Etiologi
Data Subjektif : - Data Objektif : kondisi kulit tampak kusam, rambut kemerahan dan jarang, BB 12 kg/ TB 112 cm. An. S tampak sulit berkomunikasi dan takut berinteraksi dengan orang lain.	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	asupan yang tidak adekuat
Data Subjektif: - Data Objektif : An. S tampak sulit berkomunikasi Takut berinteraksi dengan orang lain.	Gangguan pertumbuhan dan perkembangan asupan kalori dan protein yang tidak adekuat	asupan kalori dan protein yang tidak adekuat

Rencana Asuhan Keperawatan

1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat

Tujuan : Klien akan menunjukkan peningkatan status gizi.

Kriteria Hasil :

• Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang.
• Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik

Intervensi

Rasional

1. Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien. 2. Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri. 3. Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi. 4. Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi. 5. Kolaborasi dengan ahli gizi menyusun menu dan kalori. 6. kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan NGT.

1. Meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi dietetik yang telah diberikan selama hospitalisasi. 2. Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, mempertegas peran keluarga dalam upaya pemulihan status nutrisi klien. 3. Roborans meningkatkan nafsu makan, proses absorbsi dan memenuhi defisit yang menyertai keadaan malnutrisi. 4. Menilai perkembangan masalah klien. 5. menu dan kalori dibutuhkan untuk memenuhi kekurangan nutrisi anak. 6. NGT dapat membantu pemenuhan nutrisi anak walaupun keadaannya tidak memungkinkan untuk makan lewat oral.

3. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.

Tujuan : Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.

Kriteria:

Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.

Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.

Intervensi

Rasional

1. Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak.2. Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet pemulihan. 3. Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala. 4. Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia klien. 5. Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (Puskesmas/Posyandu)

1. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak.2. Diet khusus untuk pemulihan malnutrisi diprogramkan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem pencernaan. 3. Menilai perkembangan masalah klien. 4. Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan perkembangan anak dalam aspek motorik, bahasa dan personal/sosial. 5. Mempertahankan kesinambungan program stimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak dengan memberdayakan sistem pendukung yang ada.

BAB IV

PENUTUP

1.1              Kesimpulan

Dari kasus diatas dapat disimpulkan bahwa An. S (7tahun) mengalami malnutrisi  dalam golongan underweight dan sudah termasuk gizi buruk, diagnos ini didapat berdasarkan manifestasi klinis yang ditunjukan oleh anak. Selain itu bisa juga ditentukan dari antropometri. Untuk underweight itu sendiri dibagi menjadi 2, yaitu marasmus dan juga kwashiorkor dimana ciri-ciri yang muncul adalah berbeda. Gangguan komunikasi yang dialami oleh An. S bisa diakibatkan oleh kekurangan nutrisi yang dialami oleh An. S atau bisa juga karena kurangnya stimulus eksternal, karena pemenuhan nutrisi sangat mempengaruhi kerja otak dan syaraf.

Dari kasus dapat ditegakkan diagnose keperawatan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat dan kekurangan volume cairan tubuh b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan dengan penanganan yang merujuk pada diagnosa dan menerapkan intervensi yang terkait tumbuh kembang.

1.2              Saran

Setelah dilakukan analisa dari kasus, maka dapat diajukan saran-saran agar mahasiswa keperawtan dapat lebih teliti dalam menghadapi masalah gizi dan mendapatkan hasil yang diharapkan sebagai berikut :

1. Diharapkan mahasiswa keperawatan dapat menganalisa mengenai gizi ditiap tahap tumbuh kembang.
2. Diharapkan mahasiswa keperawatan dapat mempelajari masalah gizi bukan hanya dari definisi, akan tetapi dari aspek lain agar dapat mengetahui penanganan dan spesifikasi dari masalah yang dialami.
3. Diharapkan mahasiswa keperawatan dapat menegakkan diagnose sesuai dengan masalah yang dialami dan dapat menegakkannya menurut prioritas serta melakukkan tindakkan berdasarkan diagnose.
4. Dengan dibuatnya makalah ini, diharap mahasiswa paham tentang bagaimana promosi dan preventif dari masalah gizi seta bagaimana merealisasikannya terhadap diri sendiri kususnya dan mayarakat umumnya.

REFERENSI

1. Potter & Perry, 2006. “Fundamental Keperawatan Volume 2”. Jakarta : EGC.
2. Shwartz, William M.2005. “Pedoman Kinis Pediatri”. Jakarta : EGC.
3. Williams .2005.  “Basic Nutrition & Diet Thetapy”. St. Louis : Westline Industrial Drive.
4. Wong, Donna L. 2004. “Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik”. Jakarta : EGC.
5. Seminar pengembangan profesi gizi oleh: dr. Ina Hernawati,MPH “ Pencegahan dan Penanggualangan Gizi Buruk” 22 Desember 2008.
6. Seminar pengembangan profesi gizi (Nutrition for the Nation) oleh : Prof. Dr. dr. Does Sampoerno “ Overview Masalah Gizi Buruk di Indonesia”. 22 Desember 2008.
7. http://witrilegina.blogspot.com/2008/09/askep-malnutrisi-under.html